下記のインフルエンザ予防接種予診票のご記入にご協力ください。

※あま市の助成対象の小児の方、65歳以上の方は、別の用紙になりますので受付までお申し出ください。

スマートフォンなどでの予約の確認やキャンセルなどをご希望の方は、一番右上にある予約メニューを押してご希望のメニューをご選択下さい。

新規患者様の予約完了時に表示される仮診察券番号と仮パスワードは、変更やキャンセルの際に必要となりますので、控えるか印刷して忘れないようにしてください。

※完了画面でブックマークをしても、表示が変わるので確認することはできません。